Philippe Mauclet

Longitudinale melanonychia is een longitudinale bruine of zwarte bandvormige pigmentatie van de nagel. Het is een aandoening die voor de dermatoloog moeilijk te behandelen blijft. Géraldine Titeca (Clinique Notre Dame de Grâce, Gosselies) merkte op dat de presentatie van Sedef Sahin (Ankara, Turkije) aanzet om na te denken over de diagnostische aanpak. Ze voegde daaraan toe dat de eerste twee vragen die opkomen zijn of het over een melanoom kan gaan en of een biopsie noodzakelijk is. De anamnese, het klinisch beeld en uiteraard de dermatoscopie zijn daarbij bepalend.

Vragen die we moeten stellen, klinische kenmerken die we moeten opzoeken
Om te beginnen moeten we nagaan wanneer het letsel opgetreden is, of er antecedenten van – zelfs licht – trauma zijn, en of de patiënt geneesmiddelen inneemt, en dan vooral anticoagulantia en plaatjesremmers.

Op klinisch vlak moeten alle nagels van handen en voeten worden onderzocht, evenals de mondmucosa. Ook moet de dikte van de gepigmenteerde band gemeten worden, moet er nagegaan worden of de dikte van het proximale en het distale deel verschillen, of het pigment homogeen of heterogeen verdeeld is en of het teken van Hutchinson aanwezig is.

Dermatoscopie is vaak onvermijdelijk
Met een dermatoscopie van de nagel kunnen de grootte en het aspect van de band worden beoordeeld (longitudinaal of driehoekig, waarbij een driehoekige vorm op maligniteit kan wijzen), de kleur van de achtergrond (bruinachtig, grijs of zwart) en het uitzicht van de lijnen (kleur, ruimte tussen de lijnen, dikte, regelmatig of onregelmatig van aard). Andere belangrijke factoren om te evalueren zijn het teken van Hutchinson of micro-Hutchinson, rode vlekken of rode lijnen als gevolg van vaatafwijkingen, afwijkingen van de vrije nagelboord en dystrofie van de nagel (bij nageldystrofie moeten we aan maligniteit denken).

Met een dermatoscopie kan goed het onderscheid worden gemaakt tussen een bloeding en melanine. Bij een subunguaal hematoom is de pigmentatie homogeen bruin of zwart. Het distale deel kan banden vertonen, en vaak zien we satellietvlekken. Een hematoom breidt zich distaal en geleidelijk uit.

Bij de dermatoscopie moeten we altijd rekening houden met het klinisch beeld en de leeftijd: melanomen komen zelden voor bij kinderen.

“Bij kinderen is de cytologie van de biopten van de nagelmatrix vaak onrustwekkend omdat er veel atypische cellen en hyperchromatische kernen aanwezig zijn. Dat kan tot diagnosefouten leiden. Bij volwassenen draagt de histologie dan weer vaak weinig bij als het biopt niet ter hoogte van de matrix wordt genomen: zelfs bij een uitgebreid melanoom zijn er in de nagel soms maar weinig melanocyten aanwezig”, zei S. Sahin, die vervolgens de indicaties voor een biopsie opsomde.

Wanneer moeten we een biopsie uitvoeren?
Volgens S. Sahin zijn de indicaties voor biopsie een volwassen leeftijd, vooral indien ouder dan 40 jaar, de aanwezigheid van gepigmenteerde banden met een breedte van meer dan 3mm of die meer dan twee derde van de nagel bedekken, een letsel in de duim, wijsvinger of grote teen, een verandering van kleur of aspect, aanwezigheid van een teken van Hutchinson, een band met een inhomogene kleur, een band met wazige laterale randen, en tot slot de aanwezigheid van onregelmatige lijnen die niet parallel lijken te lopen bij de dermatoscopie.