Begin maart bemerkt deze 84-jarige man een verdikking op de neus die een beetje kriebelt. Gezien de snelle groei bezoekt hij na enkele weken zijn huisarts. Er wordt metronidazolcrème opgestart. Een week later, op 24/03/2017, stelt hij zich bij mij voor.

De dermatologische voorgeschiedenis is niet relevant, er werden vroeger enkele verrucae seborrhoicae verwijderd. Ook algemeen geen noemenswaardige voorgeschiedenis.

Medicatie: eprosartan 600mg, rosuvastatine 10mg, lercanidipine 10mg, lormetazepam 2mg, soms paracetamol 1.000mg.

Klinisch onderzoek op 24/03/2017: op de neustop links bevindt zich een ca. 1cm grote glanzende donkerrode gladde en verheven nodulus, geen parelmoeraspect (Figuur 1).

Figuur 1.

Anatomopathologisch onderzoek: dermale aanwezigheid van een dens, diffuus lymfocytair infiltraat bestaande uit kleine tot middelgrote lymfocyten, opgemengd met eosinofielen en ertussen ook niet-typisch voorkomende epitheliale structuren, mogelijk voorafbestaande folliculaire resten. Plaatselijk is er necrose en holtevorming. Typering van het infiltraat toont een gemengde samenstelling met talrijke CD20-positieve B-cellen met aggregaatvorming, omgemengd met CD3-positieve T-cellen (CD4 < CD8). Het infiltraat vertoont aanwezigheid van talrijke PD1-positieve follicular-type T-helpercellen. De Ki67-kleuring is vrij hoog (40%), passend bij een reactief infiltraat. Een CD1a-kleuring toont condensatie van dendritische cellen rondom de epitheliale structuren, die positief kleuren in de keratinekleuring.

Besluit: beeld best passend bij een pseudolymphomatous folliculitis of the nose.

Bespreking en behandeling

Op het ogenblik van het eerste consult en prelevering van de biopsie werd initieel aan een abcedatie in regressie gedacht. Differentiaaldiagnostisch werd ook de optie van een angiolymphoïde hyperplasie met eosinofylie overwogen. Een orale therapie met tetracycline hydrochloride 2x500mg/d in associatie met ivermectinecrème bracht echter geen verbetering. Op 24/04/2017 was het letsel overigens verder toegenomen tot een 20x23mm grote glanzende en verheven nodulus (Figuur 2). Ondertussen was het anatomopathologische resultaat bekend.

Figuur 2.

Pseudolymfomateuze folliculitis van de neus komt klassiek als solitaire rode nodule op de neus voor, minder vaak elders in het gelaat, op het hoofd of op de romp. Dit type pseudolymfoma hoort in een bredere groep van zogenaamde small/intermediate cutane lymfoïde infiltraties. Het betreft een indolente groep van lymfoïde letsels waarvan de classificatie als indolente lymfoma’s in vraag gesteld wordt. Blijkbaar is het gedrag van deze groep, zeker zolang het om een solitair letsel gaat, biologisch benigne en spreekt men beter over lymfoproliferatieve aandoeningen. Dergelijke letsels kunnen spontaan regresseren. Indien ze dit niet doen is heelkunde, radiotherapie of intralesionele steroïdinfiltratie mogelijk.

Op 05/05/2017 werd de nodulus met 1ml Diprophos geïnfiltreerd. Op 16/05/2017 kon reeds vastgesteld worden dat de tumor toch wel minder glanzend en vurig leek. Er werd dan nog een bijkomende infiltratie met 0,5ml Diprophos toegepast. Op 06/06/2017 kon slechts een discreet atrofische, huidskleurige macula herkend worden (Figuur 3).

Figuur 3.

Het belang van deze casus is het herkennen van deze entiteit, die differentiaaldiagnostisch moet afgegrensd worden van primaire maligne cutane lymfomen. Anatomopathologisch is het onderscheid met small/medium-sized pleomorphic T-cell lymphoma, follicle center B-cell lymphoma en pilotropic mycosis fungoides soms moeilijk.