Philippe Mauclet

La mélanonychie longitudinale correspond à une pigmentation brune ou noire disposée en bande au niveau de la tablette ungéale. Cette pathologie reste difficile à gérer pour le dermatologue. «La présentation de Sedef Sahin (Ankara,Turquie) nous a permis de réfléchir à la démarche diagnostique à adopter», commente Géraldine Titeca (Clinique Notre Dame de Grâce, Gosselies), avant d’ajouter: «Les deux premières questions qui viennent à l’esprit sont celle d’un mélanome éventuel et celle de la nécessité d’une biopsie. L’anamnèse, la clinique et, bien évidemment, la dermoscopie sont déterminantes.»

Les questions à poser, les caractéristiques cliniques à rechercher
La première étape consiste à s’enquérir du moment où la lésion est apparue, d’éventuels antécédents de traumatisme, même mineur, et de se livrer à une anamnèse médicamenteuse, concernant notamment l’usage d’anticoagulants ou d’antiplaquettaires.

Sur le plan clinique, il convient d’examiner tous les ongles, soit 20, ainsi que la muqueuse orale, de mesurer l’épaisseur de la bande pigmentée, de déterminer s’il existe une différence d’épaisseur entre le partie proximale et distale, d’être attentif à la distribution homogène ou hétérogène du pigment et, enfin, de rechercher un signe de Hutchinson.

La dermoscopie est souvent incontournable
La dermoscopie de l’ongle permet de préciser la taille et l’allure de la bande (longitudinale ou triangulaire, une présentation triangulaire pouvant constituer un argument en faveur d’une malignité), la couleur de l’arrière-plan (brunâtre, grise ou noire) et l’aspect des lignes (couleur, espaces entre les lignes, épaisseur, caractère régulier ou irrégulier). Signe de Hutchinson ou de micro-Hutchinson, taches rouges ou lignes rouges dues à des altérations vasculaires, anomalies du bord libre de l’ongle et dystrophies de la tablette unguéale (une dystrophie de la tablette doit faire envisager une malignité) sont d’autres facteurs importants à évaluer.

La dermoscopie est très utile pour faire la différence entre hémorragie et mélanine. En cas d’hématome sous-unguéal, la pigmentation est homogène, brune ou noire. La partie distale peut présenter des bandes, et les taches satellites sont fréquentes. Un hématome croît de manière distale et progressive.

La dermoscopie doit toujours tenir compte de la clinique ainsi que de l’âge: le mélanome est rarissime chez l’enfant.

«Chez l’enfant, la cytologie des biopsies de la matrice de l’ongle se révèle souvent alarmante en raison de la présence de nombreuses cellules atypiques et de noyaux hyper-chromatiques. Ceci peut conduire à une erreur de diagnostic. En revanche, chez l’adulte, l’histologie est souvent peu contributive si le prélèvement a lieu en dehors de la matrice: même en cas de mélanome étendu, les mélanocytes au sein de la tablette unguéale peuvent être peu nombreux», commente S. Sahin, avant d’évoquer les indications de la biopsie.

Quand biopsier?
Selon S. Sahin, les indications de la biopsie sont l’âge adulte, particulièrement un âge supérieur à 40 ans, la présence de bandes pigmentées dont la largeur est de plus de 3mm ou qui couvrent plus des deux tiers de la tablette, la localisation de la lésion au pouce, à l’index ou au gros orteil, un changement de couleur ou d’allure, la présence d’un signe de Hutchinson, une bande dont la couleur est inhomogène, une bande dont les bords latéraux sont troubles et, enfin, la présence de lignes irrégulières qui ne paraissent pas parallèles à la dermoscopie.